|
Soins hospitaliers et médicaux d'urgence pour les Canadiens
Comment faire une demande de règlement
Important :
En cas d'urgence médicale, vous devez communiquer avec le Service d'assistance en cas d'urgence TIC avant toute chirurgie ou dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital.
- Veuillez remplir le Formulaire de déclaration - Demande de règlement au complet. Une fois fait, imprimez une copie du formulaire, signez-la et envoyez-la par courrier, avec tous les documents pertinents mentionnés ci-dessous, au Service des règlements.
Service des règlements de TIC
1200 - 438 University Avenue
Toronto (ON)
Canada M5G 2K8
- Veuillez également remplir les formulaires de demande destinés au régime provincial d'assurance-maladie.
- Résidents de la Colombie-Britannique
Annexe A et
Out-of-Country claim form
- Résidents du Québec
Demande de remboursement et Mandat
- Résidents de Terre-Neuve et du Labrador
Réclamation hors province
Application for Newfoundland Hospital Insurance Benefits
- Saskatchewan
Annexe A et Annexe B
- Ontario
OHIP Authorization and Release Form
- Veuillez joindre l'original des factures et des reçus détaillés pour appuyer votre demande.
- Veuillez joindre le certificat médical établi par le médecin ou le dentiste traitant de l'établissement consulté.
- Veuillez joindre tout dossier médical qui vous a été remis au moment du traitement, par exemple une copie du rapport du service des urgences ou une lettre du médecin traitant. Si la demande de règlement a trait à une hospitalisation, nous exigerons une transcription complète du dossier médical dressé par l'établissement.
- Veuillez joindre une preuve de votre départ et de votre retour dans votre province de résidence (pour les régimes annuels).
- Si la demande de règlement a trait à une hospitalisation, nous exigerons une transcription complète du dossier médical dressé par l'établissement.
- Selon la nature de la demande, nous exigerons peut-être d'autres renseignements.
- Si vous désirez que votre agent ou un tiers vous aide à remplir votre demande de règlement ou s'informe à ce sujet auprès de notre service, veuillez également remplir un Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels.
Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (agent)
Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (tierce partie)
Pour faciliter le traitement de votre demande, veuillez nous donner tous les renseignements demandés ci-dessus, y compris une adresse de courriel valide. Il est important de configurer les réglages de sécurité de votre boîte de courriel de la manière appropriée, de sorte que nos messages ne soient pas rejetés.
|
|
